薬事情報センターブログ

＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2024年No.2」

公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2024年No.2」として３つの事例が公表されています。 【事例１】薬袋への薬剤の入れ間違い セフジトレンピボキシル錠100mg 1回1錠1日3回とプソフェキ配合錠 1回2錠1日2回を処方された患者が、薬袋に記載の用法・用量に従い服用した後に具合が悪くなったと医療機関から連絡があり、薬剤交付時の薬袋への入れ間違いが判明。 【事例２】兄弟が同時に受診した際の処方間違い 兄弟が同時に受診した際の処方間違い：兄（6歳、21kg）はアモキシシリン細粒10％ 1日3.6g1日3回、弟（2歳、12kg）は同細粒10％ 1日6g1日3回の処方であったため、各患者の処方量を疑義照会し、処方医が用量を逆に入力したと判明。 【事例３】薬剤名の部分一致による処方間違い 風邪様症状で受診した患者（40歳代、女性）に、セフジトレンピボキシル錠100mg、ムコダイン錠、ロキソプロフェン錠60mg、フェアストン錠40が処方。既往歴・現病歴の聴取で乳がんの診断がなかったため、フェアストン錠40の処方について疑義照会を行い、アストミン錠10mgに変更。医療機関の処方オーダリングシステムの設定が部分一致検索のため、誤って選択されたと推測。 詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。 https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_02.pdf