＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2025年No.2」
公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2025年No.2」として３つの事例が公表されています。 【事例１】投与量 エリキュース錠5mg 1回1錠1日2回を継続服用している、非弁膜症性心房細動の患者の処方箋を応需した。前回来局時から今回までの間に、患者は80歳になっていた。薬剤師が患者に気になる症状がないか確認したところ、紫斑が出現していることを聴取した。さらに、現在の体重は42kgであること、血清クレアチニン値は0.66mg/dLであることを確認した。患者の年齢および体重が、エリキュース錠の減量基準に該当するため、処方医へ疑義照会を行った結果、エリキュース錠2.5mg 1回1錠1日2回に減量になった。 【事例２】病態禁忌 排尿障害で医療機関を受診した患者に、ザルティア錠5mgが初めて処方された。薬剤師がお薬手帳を確認したところ、患者はバイアスピリン錠100mgを服用中であった。患者に既往歴を確認したところ、2ヶ月前に脳梗塞を発症していたことがわかった。ザルティア錠の添付文書の禁忌の欄には、「脳梗塞・脳出血の既往歴が最近6ヵ月以内にある患者」と記載があるため、処方医に疑義照会した結果、セルニルトン錠に変更となった。 【事例３】オピオイドの中止により不要となった薬剤の中止漏れ オキシコンチンTR錠とスインプロイク錠0.2mgが継続して処方されていたが、疼痛が改善したためオキシコンチンTR錠が中止になった。スインプロイク錠0.2mgが継続して処方されたため、処方医に疑義照会を行ったところ、スインプロイク錠0.2mgが中止となった。 詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。 ◯薬局ヒヤリ・ハット事例取集・分析事業「共有すべき事例2025年No.2」
＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2025年No.1」
公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2025年No.1」として３つの事例が公表されています。 【事例１】分包紙の印字が一因となった服用間違い 医師からシタフロキサシン錠50mgを1回2錠、1日1回朝食後10日分が処方され、薬剤師は指示通りに薬を粉砕し、1包に2錠を分包して交付した。薬剤師は家族Xに1回1包の服用を説明したが、家族Yは分包紙の印字を誤解し、1回に2包を服用させた。後日、家族Yから薬が足りないと連絡があり、服薬状況を確認したところ、誤って1回2包を服用していたことが判明した。 【事例２】併用禁忌 新型コロナウイルス感染症と診断された患者にゾコーバ錠125mgが処方されたが、薬剤師が患者のお薬手帳を確認したところ、他院から処方されたエプレレノン錠50mgとの併用禁忌があることが判明。薬剤師が疑義照会を行い、ゾコーバ錠がラゲブリオカプセル200mgに変更された。 【事例３】受診勧奨 40代の女性が靴擦れのためドルマイシン軟膏を購入希望で来局。薬剤師が確認すると、足の靴擦れが潰瘍に進行しており、女性が糖尿病治療中であることを聴取。糖尿病性足病変の可能性を考え、フットケアの重要性を説明し、皮膚科を受診するよう勧めた。女性は受診し、治療が開始された。 詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。 https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2025_01.pdf
＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2024年No.5」
公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2024年No.5」として３つの事例が公表されています。 【事例１】名称類似薬の取り違え ベポタスチンベシル酸塩錠10mg「タナベ」1回1錠1日2回28日分が処方された患者にベタヒスチンメシル酸塩錠12mg「日医工P」を誤って調製し交付した。患者から服用を開始して2日経っても症状が改善しないと連絡があり、薬剤を取り違えて交付したことがわかった。 【事例２】外観が類似する分包品の取り違え 薬剤師Aはレボセチリジン塩酸塩DS0.5％「タカタ」0.25g/包（分包品）20包を取り揃えるところ、誤って0.5g/包（分包品）20包を取り揃えた。鑑査を行った薬剤師Bは取り違えに気付かず交付した。薬剤の交付2日後、患者に誤った分包品を交付したことに気付き、患者家族に連絡し、正しい薬剤と交換した。 【事例３】手術前の服薬休止 医療機関Aで手術予定の患者に、医療機関Bよりメトグルコ錠500mgとスーグラ錠25mgが処方された。薬剤師は、メトグルコ錠500mgには休薬指示が出ていたが、スーグラ錠25mgには休薬指示が出ていないことを患者から聴取した。医療機関Bの処方医に確認を行い、スーグラ錠25mgも術前に服用を休止することになった。 詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。 https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_05.pdf
＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2024年No.2」
公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2024年No.2」として３つの事例が公表されています。 【事例１】薬袋への薬剤の入れ間違い セフジトレンピボキシル錠100mg 1回1錠1日3回とプソフェキ配合錠 1回2錠1日2回を処方された患者が、薬袋に記載の用法・用量に従い服用した後に具合が悪くなったと医療機関から連絡があり、薬剤交付時の薬袋への入れ間違いが判明。 【事例２】兄弟が同時に受診した際の処方間違い 兄弟が同時に受診した際の処方間違い：兄（6歳、21kg）はアモキシシリン細粒10％ 1日3.6g1日3回、弟（2歳、12kg）は同細粒10％ 1日6g1日3回の処方であったため、各患者の処方量を疑義照会し、処方医が用量を逆に入力したと判明。 【事例３】薬剤名の部分一致による処方間違い 風邪様症状で受診した患者（40歳代、女性）に、セフジトレンピボキシル錠100mg、ムコダイン錠、ロキソプロフェン錠60mg、フェアストン錠40が処方。既往歴・現病歴の聴取で乳がんの診断がなかったため、フェアストン錠40の処方について疑義照会を行い、アストミン錠10mgに変更。医療機関の処方オーダリングシステムの設定が部分一致検索のため、誤って選択されたと推測。 詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。 https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_02.pdf