＜安全性情報＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例2024年No.2」
公益財団法人 日本医療機能評価機構より、報告されたヒヤリ・ハット事例の中から「共有すべき事例2024年No.2」として３つの事例が公表されています。 【事例１】薬袋への薬剤の入れ間違い セフジトレンピボキシル錠100mg 1回1錠1日3回とプソフェキ配合錠 1回2錠1日2回を処方された患者が、薬袋に記載の用法・用量に従い服用した後に具合が悪くなったと医療機関から連絡があり、薬剤交付時の薬袋への入れ間違いが判明。 【事例２】兄弟が同時に受診した際の処方間違い 兄弟が同時に受診した際の処方間違い：兄（6歳、21kg）はアモキシシリン細粒10％ 1日3.6g1日3回、弟（2歳、12kg）は同細粒10％ 1日6g1日3回の処方であったため、各患者の処方量を疑義照会し、処方医が用量を逆に入力したと判明。 【事例３】薬剤名の部分一致による処方間違い 風邪様症状で受診した患者（40歳代、女性）に、セフジトレンピボキシル錠100mg、ムコダイン錠、ロキソプロフェン錠60mg、フェアストン錠40が処方。既往歴・現病歴の聴取で乳がんの診断がなかったため、フェアストン錠40の処方について疑義照会を行い、アストミン錠10mgに変更。医療機関の処方オーダリングシステムの設定が部分一致検索のため、誤って選択されたと推測。 詳しい事例のポイントなどは下記にアクセスしていただきご確認ください。 https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2024_02.pdf
＜安全性情報＞妊婦禁忌の新型コロナウイルス感染症治療薬の処方並びに調剤に関する合同声明文
日本感染症学会、日本化学療法学会、日本産科婦人科学会、日本医師会、日本薬剤師会より上記の声明文が合同で公表されました。 声明文をご確認いただくとともに、以下についてもご確認をお願いいたします。 ・製造販売元業者が周知している薬服用時の事前のチェックリスト及び処方された女性患者と家族向けの資材を活用すること ・資材が活用され、かつ患者から服薬の同意が得られている事例においても、処方時点では患者が妊娠の可能性に気づいておらず、服薬後に妊娠が判明する事例が複数報告されていることから、妊娠している可能性（前回月経後に性交渉を行った場合は妊娠している可能性があること等）について、入念に説明、確認を行うこと 令和5年11月14日事務連絡：https://www.mhlw.go.jp/content/001166958.pdf
＜安全性情報＞安全性速報（ブルーレター）発出
5月19日に発売されましたジョイクル関節注（一般名：ジクロフェナクエタルヒアルロン酸ナトリウム）において、 ショック、アナフィラキシーに関する安全性速報（ブルーレター）が発出されました。 ご確認お願いします。 ◯医療関係者向け https://www.pmda.go.jp/files/000240961.pdf ◯国民（患者）向け https://www.pmda.go.jp/files/000240962.pdf
＜安全性情報＞ワントラム錠に係る注意喚起
ワントラム錠（一般名：トラマドール塩酸塩）に係る注意喚起が発出されています。 採用されているご施設の方は、ご確認をお願いします。 ◯本剤は、速放性を持つ周辺部分と、徐放性を持つ中心部分の二重構造による徐放性製剤です。 ◯本剤を分割・粉砕したり、かみ砕いて服用すると急激に血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現する恐れがあります。 ◯患者様には、割ったり、かみ砕いたりせずに、そのまま服用するよう、別途新たに作成しております患者向け資材（ワントラム錠を服用される方へ）もご活用の上、服薬指導の徹底をお願いいたします。 ワントラム錠100mgは徐放性製剤です～分割、粉砕、かみ砕いての服用はできません～ https://www.pmda.go.jp/files/000240699.pdf